Возможные осложнения при удалении зуба на верхней челюсти

Перфорация или прободение гайморовой пазухи – одно из самых часто возникающих осложнений, угрожающее врачу при удалении моляров верхней челюсти.

Гайморова пазуха, второе название которой – максиллярный синус, а также верхнечелюстная пазуха, представляет собой самую большую из пераназальных пазух. А корни моляров, точнее их верхушки, располагаются совсем близко от её дна, являющегося одновременно нижней стенкой.
Чаще всего перфорация нижней стенки гайморовой пазухи происходит, если корень удаляемого зуба выходит в полость синуса, а выстилающая пазуху слизистая оболочка только прикрывает его.

Если удаление зуба при таких условиях выполняется без каких-либо осложнений, зуб извлекается целиком и без перелома корня («обычное удаление»), то возникает просто перфорация, один из самых «удачных» вариантов. Однако если процесс удаления сложный, сопровождается фрактурой корня, то при извлечении фрагмента корня существует большая опасность его проталкивания в гайморову пазуху.

Это представляет собой целую проблему, которая усугубляется ограниченным количеством времени стоматологического приема. За дверью врача ожидает следующий пациент, пришедший точно к назначенному времени, и если речь идет о частной клинике, то единожды заставив клиента ждать, можно потерять его вообще, а вместе с ним – и свой заработок.

Пациент хочет выбрать себе одного стоматолога на всю жизнь и быть удовлетворенным качеством обслуживания. А врач должен отвечать эффективным и грамотным обслуживанием, а также хорошим сервисом, включающим быстрый своевременный прием и вежливое обращение.

Правило первое: нельзя паниковать и теряться. Пациент сразу заметит смущение врача. Стоматолог у него словно на ладони. Необходимо быть полностью уверенным в себе.

Правило второе: выполните проверку симптомов, характерных для перфорации верхнечелюстной пазухи. К ним относятся:
– Затруднение пациента при надувании щек. Если есть перфорация, ему будет сложно сделать это, либо он сделает вообще.
– Наличие носового кровотечения из ноздри (со стороны удаленного зуба).
– При носовом дыхании с закрытым ртом пациент указывает на попадание воздуха в ротовую полость.
– Изменение резонанса голоса – появляется гнусавость.
– В рот попадает носовое отделяемое, так называемый "naso-oral discharge".

Если проверка симптомов подтвердила опасения врача, факт перфорации подтвержден, то необходимо выполнить рентгеновское обследование, к которому относятся:
1.Качественный внутриротовой снимок;
2.Окципито-ментальная рентгенограмма под углом пятнадцать градусов;
3.Панорамная рентгенограмма.

Выполнив любой из указанных снимков, можно увидеть подтверждение перфорации. Если при удалении зуба не возникли какие-либо осложнения, это значит, что не отломалась верхушка корня, и стоматолог не протолкнул её фрагмент в максиллярный синус, то снимок покажет только нарушение целостности нижней стенки пазухи. Проще говоря, отверстие в костной ткани, которое сообщается с лункой извлеченного зуба.

Неосложненная перфорация, при которой в верхнечелюстной пазухе нет инородных тел, лечится операцией закрытия перфорации, при этом выполняется ушивание дефекта. Обратите внимание, что недостаточно просто стянуть края лунки швами. Чтобы соустье полноценно закрылось, проведите мобилизацию слизисто-надкостничного лоскута.

Важно выполнение разреза через слизистую, через надкостницу до кости. При этом отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут, а не одну только слизистую. Если отсепаровывается только слизистая оболочка, то разрез выполнен не до самой кости, а это грозит возникновением кровотечения.

Чрезмерное натяжение слизистой приводит к разрыву её, что увеличивает время заживления послеоперационной раны.

Рассмотрим технику операции. Выделяем этапы операции:
– Необходимо создать широкое основание слизисто-надкостничного лоскута для обеспечения хорошего кровоснабжения.
– Лоскут отсепаровывают от кости.
– Выполняется резекция вестибулярной и небной стенок лунки как минимум высотой 3-5 мм, острые края кости нужно сглаживать. Для этого могут использоваться байонетные щипцы.
– Чтобы увеличить подвижность лоскута, разрезаем надкостницу от дистального до проксимального края лоскута, однако слизистую оболочку при этом разрезать нельзя. Эта манипуляция позволит увеличить подвижность лоскута, чтобы перемещать его в небную сторону без натяжения.
– Край лоскута захватывают пинцетом и осторожно перемещают в сторону неба, пока он не коснется края слизистой оболочки альвеолярного отростка со стороны небной поверхности. Важна аккуратность!
– Выполняют ирригацию лунки, используя 0.2% раствор хлоргексидина, затем в небную сторону перемещают лоскут и накладывают швы.
– Рекомендуют накладывать два матрасных вертикальных шва для закрытия раны, после чего обычными узловыми швами закрывают вертикальные разрезы, которые выполнялись на слизистой оболочке.
– В качестве шовного материала можно использовать Викрил, Шелк, Нейлон (№3).
– Внимание! Нельзя использовать кетгут. Он разбухнет и не удержит краев раны, кроме того, не позволит точно совместить края зашиваемой раны.
– Чтобы подлежащая кость поддерживала швы, их располагают на небной поверхности альвеолярного отростка.
– Ведение послеоперационного периода. Операция завершена.

Назначаем антибиотики, до 5-6 полосканий ротовой полости 0.2% раствором хлоргексидина в день, а также закапывать нос. Рекомендации пациенту заключаются в исключении давления в полости носа: нельзя сморкаться, надувать щеки, кашлять, закрыв рот. Спустя пять-шесть суток снимают швы.

Так выглядит простая операция, которую выполняют, если в гайморовой пазухе не осталось фрагментов корня удаленного зуба. Если рентгенограмма показала наличие инородного тела в синусе, рекомендуют использование вакуумотсоса, который извлечет из синуса фрагмент корня.

Манипуляция сложная, удачные результаты её единичны. Если корень не извлечен, следует назначить антибиотик и направить пациента в стационар для оперативного лечения по Caldwel-Luc. Эта операция будет рассмотрена в дальнейшем.

Хочется обратить внимание на некоторые особенности подробно описанной выше операции. При выполнении амбулаторной гайморотомии делают туберальную и инфильтрационную анестезию.

На время проведения манипуляций в верхнечелюстной пазухе, в неё вводят смоченный лидокаином тампон. В дальнейшем с его помощью можно попробовать удалить из пазухи корень, при этом тампон нужно развернуть. Если перфорация небольшая, достаточно пошить на лунку иодоформный тампон.

Нельзя тампонировать лунку – это в 100% случаев приводит к формированию свища. Если лунку не затампонировать, а подшить, то выше вероятность того, что образовавшийся сгусток организуется, закрыв отверстие.

Нередки случаи, когда свищ максиллярного синуса закрывают спустя 3 недели после перфорации. Тогда в синусе сформировано много полипов, которые можно легко удалить плотным тампоном.

Зубоврачебное зеркало помогает рассмотреть, что происходит в пазухе. Для этого нужно направить луч сквозь перфорацию, для чего необходимо формировать лоскут. Вообще манипуляция считается несложной, и выполнить гайморотомию может любой хирург.